Fuites urinaires : causes, traitements

Jamais normales, quelles que soient la fréquence et la quantité, les fuites involontaires d’urine affecteraient pourtant 8 % de la population française, des femmes en grande majorité. Si la gêne et l’inconfort que suscitent ces fuites sont constants, le mécanisme n’est pas toujours le même. Les urologues distinguent ainsi l’incontinence d’effort, la plus fréquente, de l’incontinence par urgenturie (hyperactivité vésicale).

Dans la réalité, la moitié des femmes souffre d’une incontinence mixte selon la Haute autorité de Santé, associant les deux formes, successivement ou simultanément. Pour autant, plus aucune femme ni aucun homme ne devrait souffrir d’incontinence aujourd’hui, assure le Pr Xavier Gamé, chirurgien urologue au CHU de Toulouse. Il ne faut donc pas hésiter à en parler à son médecin.

Les fuites urinaires déclenchées par un effort

Il suffit de tousser, d’éclater de rire, de porter son pack d’eau ou de courir pour provoquer des fuites plus ou moins abondantes. En fait, c’est l’effort qui cause le relâchement du sphincter vésical (structure musculaire capable d’ouvrir ou fermer l’urètre), à l’origine de ces fuites.

Quelles sont les causes ? Deux mécanismes sont en cause, explique le Pr Gamé. Dans le premier cas, l’urètre (canal par lequel se vide la vessie) n’est plus correctement soutenu par le périnée, un ensemble de muscles et de ligaments qui forme une sorte de “hamac de soutien”. On parle d’hypermobilité de l’urètre. “Imaginez un tuyau d’arrosage, arrivée d’eau ouverte, compare le chirurgien. Si le tuyau est dans le sable (périnée défectueux) et que vous appuyez dessus, l’eau va continuer à couler. Si ce même tuyau est sur du goudron (périnée tonique), la pression que vous allez exercer suffira à retenir l’eau”.

Ce défaut de soutien est favorisé par la pratique intensive de sports qui ont sursollicité le périnée (notamment avec des à-coups et des sauts), l’obésité, la toux chronique (tabagisme), la constipation (à force de “pousser”, on distend le périnée).

Sabine Courtand, kinésithérapeute spécialisée en rééducation périnéale, reçoit aussi de nombreuses femmes avec des troubles de la statique (scoliose, hyperlordose) qui pourraient contribuer à cette incontinence. Dans le second cas, l’incontinence d’effort est la cause d’une insuffisance sphinctérienne : le sphincter ne se contracte plus assez pour fermer correctement l’urètre et donc retenir l’urine. Ce trouble est favorisé par l’âge, la ménopause (moindre imprégnation hormonale qui entraîne une perte de tonus), des antécédents de chirurgie pelvienne (hystérectomie, exérèse de tumeurs), une moins bonne vascularisation (tabagisme, athérosclérose) et des traumatismes obstétricaux (accouchements difficiles).

Quels traitements ? Dans tous les cas, le premier traitement est la rééducation périnéo-sphinctérienne, qui guérira au moins 1 femme sur 2, si elle est bien accompagnée par un kinésithérapeute spécialisé, un médecin rééducateur ou une sage-femme.

Si les troubles persistent, l’urologue pourra proposer à sa patiente la mise en place de bandelettes sous-urétrales, qui vont venir renforcer le plancher pelvien défectueux. Quelle que soit la technique (bandelettes rétropubiennes ou transobturatrices), cette intervention se réalise en ambulatoire, en une vingtaine de minutes sous anesthésie péridurale ou générale (locale plus rarement). “Elle donne au moins 70 à 80 % de bons résultats, assure le Pr Gamé, et les bandelettes sont toujours efficaces vingt ans après leur mise en place.”

Pour les insuffisances sphinctériennes, une intervention sous anesthésie générale permettra de placer des ballons périurétraux de chaque côté du sphincter urinaire. “On les glisse sous le col de la vessie, puis on les gonfle afin qu’ils viennent soutenir et comprimer l’urètre en même temps. C’est efficace dans environ 65 % des cas.” Une alternative : le sphincter urinaire artificiel. Ce dispositif est composé d’une manchette (un “anneau gonflable”) placée autour de l’urètre et reliée à un ballon ou réservoir (dans le ventre) qui va retenir l’urine. L’ensemble est connecté à une pompe d’activation implantée sous la peau des grandes lèvres. “Dans 8 cas sur 10, ce dispositif corrige l’incontinence, mais encore peu de centres le proposent en France”, déplore le Pr Gamé. Quant à l’injection d’ agents comblants (acide hyaluronique) dans la paroi de l’urètre, elle n’est efficace que dans la moitié des cas et il faut renouveler l’injection tous les deux ans en moyenne. Elle est donc plutôt réservée aux femmes âgées qui ne peuvent pas être opérées.

Les fuites urinaires causées par une envie irrépressible

C’est l’incontinence dite “par urgenterie”. On ressent un irrésistible besoin d’aller faire pipi quand on glisse la clé dans la serrure ou en arrivant au restaurant. Impossible de se retenir, les premières gouttes s’échappent avant d’avoir atteint les toilettes…

Quelles sont les causes ? Elle est favorisée par l’âge, la ménopause et l’obésité qui rendent la vessie plus sensible à la distension, les irritants tels que café et thé, mais aussi des maladies neurologiques (sclérose en plaques, Parkinson). Et, bien sûr, par des situations qui génèrent des comportements automatiques (sortes de réflexes pavloviens) comme “je rentre chez moi, je vais pouvoir me soulager”, ou encore le stress, le froid, l’eau qui coule…

Quels traitements ? Tout dépend de la cause, mais là encore, on commence en général par la rééducation,  qui a prouvé son intérêt. Si ces fuites sont plutôt d’origine psychologique (réflexe, stress… ), les thérapies cognitives et comportementales (TCC) donnent plutôt de bons résultats. On apprend à se détendre, à utiliser différents outils pour dédramatiser la situation, repousser l’envie… Si cette urgenturie est essentiellement liée à la ménopause, ce sera un traitement hormonal substitutif local (gel ou crème, ovule vaginal).

Tous les autres traitements visent à atténuer le message de “trop-plein” que la vessie envoie au cerveau. En premier lieu, des anticholinergiques et des bêta-3 agonistes (1 comprimé par jour), des médicaments spécifiques pour traiter l’hyperactivité vésicale. “Tous deux sont efficaces, mais on privilégie les premiers (sauf en cas de glaucome à angle fermé), car ils sont pris en charge par l’Assurance maladie, admet le Pr Gamé. Six mois après la disparition des fuites, on interrompt le traitement pour faire le point. Si des fuites réapparaissent, on le reprend. Ces médicaments s’accompagnent cependant d’effets secondaires (sensation de bouche sèche, constipation), qui conduisent parfois les patientes à abandonner leur traitement. On peut alors leur proposer une stimulation du nerf tibial par deux électrodes externes, 20 minutes par jour toutes les 24 heures durant deux mois, ou plus si nécessaire.

La chirurgie permet également de soulager certaines patientes. À l’hôpital, sous anesthésie générale, le chirurgien pose une électrode de stimulation dans le sacrum et un boîtier de déclenchement (sorte de pacemaker vésical) en sous-cutané dans le dos. Cette électrode délivre un courant électrique de manière continue ou cyclique. Ce traitement de neuromodulation, dont on ne connaît pas bien le mécanisme d’action, est réversible et nécessite seulement de changer les piles tous les 5 ans, et bientôt tous les 15 ans. En dernier recours, on peut préférer injecter de la toxine botulique dans la paroi de la vessie afin de la paralyser partiellement, mais l’intervention doit être renouvelée tous les six mois et, dans 3 à 7 % des cas, elle provoque une rétention d’urine.

Sources :

Interview du PR Xavier Gamé, chirurgien urologue au CHU de Toulouse et secrétaire général de l’Association française d’urologie.
HAS, prise en charge de l’incontinence, recommandations.

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